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Definizione

Molte donne presentano dolore localizzato primariamente alla pelvi in alcuni periodi della loro vita.

Il dolore pelvico può presentarsi in forma acuta, cronica o ciclica e deriva da una risposta fisiologica a fenomeni di distensione, stiramento, compressione, irritazione, ischemia, neuriti e necrosi che possono interessare il tratto gastrointestinale e urogenitale, l’apparato riproduttivo ed il sistema muscolo-scheletrico. Ricevendo l’utero, la cervice, e gli annessi la stessa innervazione viscerale dell’ileo terminale, del sigma e del retto, la distinzione tra dolore di origine ginecologica e di origine gastrointestinale risulta difficile.

Per dolore pelvico acuto si intende un dolore ad improvvisa insorgenza, intenso, con brusco peggioramento e breve decorso.

Il dolore pelvico cronico e’ un dolore che dura da più di 6 mesi, non correlabile al ciclo mestruale e ad eziologia spesso sconosciuta. Si distingue dalla forma acuta per la mancata associazione a risposte neurovegetative (nausea, vomito, ansia) e/o a segni di infiammazione e/o infezione (febbre , leucocitosi). Inoltre si caratterizza per la presenza di risposte fisiologiche, affettive e comportamentali diverse da quelle associate al dolore acuto tali da richiedere un approccio multidisciplinare.

Il dolore cronico ciclico si riferisce ad un disturbo associato al ciclo mestruale.

DOLORE PELVICO ACUTO
CAUSE:

1. PID (Pelvic Inflamatory Desease)
La malattia infiammatoria pelvica deve essere presa in considerazione come causa di dolore pelvico acuto nelle pazienti sessualmente attive.
Rappresenta l’epifenomeno di svariati quadri patologici (endometrite, parametrite, ooforite, salpingite, ascesso tubo-ovarico e pelviperitonite). La diagnosi immediata ed un appropriato trattamento, in particolare nelle pazienti adolescenti, sono fondamentali per evitare le sequele a lungo termine ( infertilita’, dolore pelvico cronico e gravidanza ectopica).
L’incidenza della PID in giovani donne tra 15 ed i 19 anni è in aumento sia per fattori biologici legati all’età sia per cambiamenti nelle abitudini sessuali.
Le adolescenti infatti hanno un rischio maggiore di sviluppare infezioni ascendenti legato ad una maggior penetrabilita’ del muco cervicale anovulatorio ed alla presenza di vaste aree di ectopia cervicale. Inoltre la precocità del primo rapporto sessuale, l’elevato numero di partner in brevi periodi di tempo e lo scarso utilizzo di metodi contraccettivi di barriera facilitano l’acquisizione di infezioni cervico-vaginali.

Criteri diagnostici
Criteri minimi

• Tumefazione addomino-pelvica
• Tumefazione annessiale
• Tumefazione mobile cervicale

Criteri addizionali

• Temperatura >38.3 °C
• Perdite vaginali/cervicali anomale
• VES elevata
• Proteina C reattiva elevata
• Esame colturale cervicale positivo per Chlamydia o Neisseria

Criteri definitivi

• Diagnosi istologica di endometrite
• Falde liquide e/o ascessi tubo-ovarici riscontrati all’ecografia
• Segni di PID alla laparoscopia

Terapia

• Ofloxacina 400 mg per os ogni 12 h per 14 giorni + Metronidazolo 500 mg per os ogni 12 h per 14 giorni.
• Ceftriaxone 250 mg im in unica somministrazione / Cefoxitin 2 g im in una singola dose + Probenecid 1 g per os in singola dose / un’altra cefalosporina di 2° o 3° generazione. Aggiungere all’antibiotico scelto Doxiciclina 100 mg per os ogni 12 h per 14 giorni.

2. CORPO LUTEO EMORRAGICO
Ad ogni ovulazione la lacerazione della parete follicolare vicino alla superficie dell’ovaio provoca sempre un certo sanguinamento.
Normalmente il punto di rottura si richiude rapidamente. Quando la quantità di sangue che si accumula nel corpo luteo è eccessiva, essa può rompere la parete e fuoriuscire nella cavità peritoneale. Questa condizione può presentarsi a qualsiasi età della vita riproduttiva femminile.
La sintomatologia dolorosa acuta insorge tipicamente nel periodo vicino all’ovulazione. L’emorragia può portare ad emoperitoneo (presenza di sangue nella cavità peritoneale) e shock ipovolemico (da riduzione del volume di sangue circolante). La paziente in genere presenta dolore all’addome ed episodi di sincope. L’ecografia evidenzia la presenza di una tumefazione cistica atipica con contenuto liquido corpuscolato, spesso associata ad emoperitoneo.
La laparoscopia o la laparotomia si rendono necessarie per risolvere l’emoperitoneo e per permettere un controllo del sanguinamento dell’ovaio.

3. ROTTURA DI UNA CISTI OVARICA
Le cisti ovariche sono una patologia molto comune ed in genere sono asintomatiche. Possono complicarsi andando incontro a rottura. Quelle che più comunemente vanno incontro a rottura sono le cisti dermoidi, i cistoadenomi e gli endometriomi. In genere la quantità di sangue persa è minima. Può esserci irritazione del peritoneo dovuta al liquido che fuoriesce dalla cisti. La paziente può avvertire una sensazione di distensione addominale e una ridotta peristalsi intestinale. La terapia consiste nella rimozione della cisti per via laparoscopica.

4. TORSIONE ANNESSIALE
Può interessare la tuba, l’ovaio o entrambe ed è causata da un cambiamento nella morfologia dell’asse dell’ovaio che va incontro ad una torsione intorno al peduncolo. E’ generalmente secondaria alla presenza di una cisti sull’ovaio (soprattutto teratomi cistici).
Frequentemente la torsione si risolve spontaneamente ed il solo sintomo con cui si presenta è il dolore pelvico. La persistenza della torsione provoca invece un ostacolo al drenaggio venoso dell’ovaio causando congestione e aumento di volume della gonade, stiramento della capsula e il conseguente infarto. Il dolore in questo caso diventa severo e si accompagna a nausea, vomito e agitazione. All’esame obiettivo ginecologico si evidenzia la presenza di una tumefazione dolente unilaterale. Gli esami di laboratorio mostrano leucocitosi e segni di flogosi. All’ ecografia si dimostra la presenza di una formazione cistica ovarica.
Il trattamento consiste nella detorsione laparoscopica dell’annesso. Qualora si sia verificata necrosi del tessuto ovarico e/o della tuba si rende necessaria l’annessiectomia (rimozione dell’ovaio e della tuba omolaterale).

5. GRAVIDANZA EXTRAUTERINA
La gravidanza extrauterina (o gravidanza ectopica) è l’impianto dell’embrione al di fuori della cavità uterina. Nella maggior parte dei casi si localizza nella tuba. Altre sedi, molto rare, sono: la cavità addominale, l’ovaio e il canale cervicale.
La causa è rappresentata soprattutto dal danneggiamento e dalla anormale motilità dell’apparato ciliare tubarico che provoca un alterato trasporto dell’embrione all’interno della tuba. Una gravidanza extrauterina può provocare un dolore addominale localizzato o diffuso, unilaterale o bilaterale, che si manifesta in modo sordo, trafittivo o crampiforme nel 91% dei casi. Se si ha la rottura della tuba, il dolore tende a diventare generalizzato a causa dell’irritazione del peritoneo. Possono essere associati anche sintomi di tenesmo dovuti alla presenza di una massa a livello dello scavo del Douglas.
A questi sintomi si aggiungo i segni di ipovolemia (riduzione del volume circolatorio di sangue) come la sincope, l’ipotensione ortostatica e la tachicardia.
Il quadro clinico, gli esami ematochimici e l’ecografia consentono di fare la diagnosi nella maggior parte dei casi. La gravidanza extrauterina può essere trattata mediante laparotomia, laparoscopia operativa, terapia medica e talvolta mediante la semplice osservazione accurata della paziente. Circa un quarto delle gravidanze extrauterine si risolvono spontaneamente .
La laparoscopia diventa necessaria quando la paziente è in condizioni emodinamiche instabili.

6. ASCESSO TUBO-OVARICO
E’ una raccolta di pus a livello della tuba ed in genere si sviluppa in seguito ad una salpingite acuta o cronica. La paziente si presenta con dolore addominale generalizzato e all’esame obiettivo si evidenzia un addome teso, provocato dall’infiammazione peritoneale. La rottura dell’ascesso può portare a shock da infezione da gram negativi e si manifesta con un aggravamento del quadro clinico e la comparsa di nausea, vomito e segni di peritonite generalizzata e di shock settico. Il tessuto infetto deve essere rimosso chirurgicamente e si deve somministrare una terapia antibiotica ad ampio spettro 24-48 ore prima dell’intervento.

7. FIBROMIOMI (DEGENERAZIONE, TORSIONE E ULCERAZIONE)

DEGENERAZIONE
Durante la gravidanza il fibromioma può crescere rapidamente e l’apporto di sangue ad esso può risultare insufficiente.
Questa condizione può portare alla degenerazione del fibromioma.Si cerca di trattare questa patologia nella maniera più conservativa possibile.

TORSIONE DI UN FIBROMIOMA SOTTOSIEROSO
Un fibroma peduncolato sottosieroso può andare incontro a torsione e ciò provoca un dolore addominale acuto intenso in quanto il tessuto va incontro ad ischemia e a successiva necrosi. Il trattamento consiste nella rimozione del fibromioma per via laparoscopica o laparotomia.

FIBROMIOMA SOTTOMUCOSO
Un fibromioma sottomucoso raramente raggiunge dimensioni importanti, ma può andare incontro ad ulcerazioni e/o ad infezione se prolassa verso la cervice uterina o è di tipo peduncolato. In questo caso può presentarsi con dolore crampiforme e sanguinamento vaginale. In questo caso si ricorre alla resezione del fibromioma per via isteroscopica.

DOLORE PELVICO CRONICO
Si intende una sintomatologia dolorosa costante od intermittente, ciclica o aciclica, a livello della regione pelvica, che persista per almeno sei mesi.
E’ fondamentale un’accurata valutazione delle condizioni psicosociali e dell’impatto del dolore sulla vita delle pazienti dal momento che spesso induce una sensazione di frustrazione che si ripercuote anche nella vita familiare e sociale. Le pazienti inoltre richiedono numerose e spesso inutili consulenze mediche al fine di ottenere una diagnosi definitiva ed un sollievo dalla sintomatologia.

Il dolore pelvico cronico richiede quindi, sia per la possibile natura totalmente psicogena sia per i risvolti psicologici associati alle forme ad eziologia organica, un’approccio multidisciplinare con la fondamentale collaborazione dello psicologo.

CAUSE

1. ENDOMETRIOSI
Il dolore pelvico viene considerato il sintomo più specifico della patologia endometriosica. Infatti circa un terzo delle pazienti con dolore pelvico di durata oltre i sei mesi è affetta da questa patologia. Il dolore tipico dell’endometriosi inizia con dismenorrea durante l’adolescenza ed i primi anni della vita adulta. La dismenorrea si fa via via più intensa finché,con il passare del tempo, la paziente presenta dolore su una base continua. La terapia è sia medica che chirurgica.

2. ADERENZE
La loro presenza va sospettata in pazienti con anamnesi di precedente chirurgia addomino-pelvica. Il dolore è aciclico e non accompagnato da sanguinamento vaginale. A volte si associano dispareunia (dolore legato ai rapporti sessuali) e sintomi di ostruzione intestinale subacuta. L’adesiolisi per via laparoscopica è raccomandata. Infatti si è visto che pazienti con severe aderenze che interessavano il tratto gastro-intestinale hanno tratto beneficio dal trattamento.

3. FLOGOSI CRONICA
La paziente spesso riferisce che il dolore pelvico aumenta in fase perimestruale e lamenta dispareunia (dolore ai rapporti sessuali). Questi sintomi sono dovuti in genere al severo quadro aderenziale che è causato dalla flogosi (infiammazione). L’infezione può essere accompagnata da febbre e leucocitosi. Il trattamento è prevalentemente antibiotico, seguito da laparoscopia.

4. CISTI OVARICHE
In particolare gli endometriomi (cisti ovariche endometrioische) possono provocare dolore pelvico cronico.

5. ANOMALIE MULLERIANE
Alcune patologie malformative quali un setto vaginale traverso incompleto, l’utero doppio con emivagina imperforata o l’utero unicorne con corno rudimentario cavitato non-comunicante si associano a dismenorrea (dolore durante il ciclo mestruale) ingravescente ed anche a dolore intermestruale.
La terapia consiste nella correzione chirurgica delle anomalie.

Diagnosi

Anamnesi

• Familiare: endometriosi e/o sindrome dolorosa cronica
• Remota: pregressi interventi chirurgici e patologie associate a dolore addominale; terapie mediche utilizzate, pregressi traumi e/o patologie dell’apparato muscolo-scheletrico
• Fisiologica: alvo, diuresi, abitudini alimentari
• Ginecologica: età del menarca, caratteristiche del ciclo mestruale, abitudini sessuali, parità, mezzi contraccettivi, pregresse malattie a trasmissione sessuale
• Psicologica: pregresse malattie psichiatriche, abusi sessuali, fisici o emotivi, tentativi di suicidio, disordini dell’alimentazione, dipendenza farmacologica, habitat familiare
• Recente:
  Caratteristiche del dolore
  
  
  • Modalità d’insorgenza
  • durata e frequenza dei sintomi anche in correlazione al ciclo mestruale
  • andamento, intensità, sede d’insorgenza ed irradiazione
  • fattori allevianti ed aggravanti la sintomatologia (esercizio fisico, attività sessuale, minzione, defecazione, alimentazione riposo etc..)

Esame obiettivo

• valutazione dell’addome: tumefazioni, segni di irritazione peritoneale, dolorabilita’ alla contrazione muscolare
• valutazione della regione lombo-sacrale
• visita ginecologica (vaginale/rettale)
• ispezione con lo speculum della vagina e della cervice

Esami di laboratorio

• Emocromo completo con formula
• VES
• PCR
• Esame urine ed eventuale urinocoltura
• Esame colturale di secreto cervicale e vaginale
• Test di gravidanza
• Emocult

Indagini strumentali

• Ecografia pelvica: non solo nella modalità transaddominale ma anche nella modalità transvaginale e transrettale viene considerato l’esame d’esordio nello studio della paziente con dolore pelvico cronico.
• Ecografia dell’apparato urinario: apporta informazioni su eventuali anomalie congenite, litiasi (calcoli) e dilatazioni del tratto urinario
• Rx addome: utile nella diagnosi di patologie dell’apparato gastroenterico ed urinario.
• Pancoloscopia: sospetto di patologie intestinali
• Cistoscopia
• Laparoscopia diagnostica: con le sue caratteristiche di miniinvasività e sicurezza, è considerato il gold standard nella valutazione della paziente con dolore pelvico cronico in quanto si integrano 3 importanti funzioni: la conferma del sospetto clinico, la diagnosi istologica e l’eventuale trattamento chirurgico.

DOLORE PELVICO CICLICO (DISMENORREA)

Definizione
Dolore pelvico intenso e invalidante in concomitanza con il flusso mestruale che colpisce oltre il 40% delle adolescenti. Dolore crampiforme sovrapubico che si manifesta con l’inizio del flusso mestruale, spesso irradiato a livello lombare e crurale e della durata di 24-48 ore. Spesso si associa a sintomi gastroenterici e neurovegetativi. Si tratta di un dolore associato al flusso mestruale in assenza di altre patologie genitali o extra-genitali. Spesso è a carattere familiare. Alle volte si associa a disturbi funzionali intestinali e a modificazioni posturali della colonna vertebrale e del bacino.

Diagnosi
Nella valutazione del dolore pelvico è importante eseguire un’accurata anamnesi che si focalizzi sulla presenza di eventuali pregresse patologie pelviche, di eventuali altri familiari affetti dallo stesso tipo di dolore e sulla storia di endometriosi. Inoltre è fondamentale definire come si presenta il dolore, se si accompagna ad altri sintomi, come nausea, vomito e sudorazione, se limita le attività quotidiane come andare a scuola o a lavorare e se la paziente necessita l’assunzione di analgesici.
L’esame obiettivo ginecologico è negativo così come l’ecografia pelvica che evidenzia un quadro nella norma.

Terapia
La terapia farmacologia analgesica si dimostra efficace. E’ sempre raccomandato l’approcio clinico multidisciplinare e la promozione nei cambiamenti delle abitudini di vita che possono contribuire a generare il dolore.


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Immagini

Torsione dell’ovaia


Gravidanza extrauterina


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