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Definizione
L’endometriosi è caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale in sedi al di fuori della cavità endometriale. L’endometrio è il tessuto che riveste normalmente la cavità dell’utero e che ogni mese risponde alle variazioni degli ormoni ovarici e si sviluppa e differenzia per svolgere diverse funzioni. L’endometrio ectopico risente, al pari della normale mucosa uterina, degli stimoli derivanti da tali ormoni ed assume quindi atteggiamenti proliferativi e funzionali compreso lo sfaldamento ed il sanguinamento in epoca mestruale.
L’endometriosi è una patologia che colpisce quasi esclusivamente le donne in età fertile, eccezionalmente in età puberale, raramente nell’adolescenza e tende a regredire dopo la menopausa.
È difficile stimare la reale prevalenza di questa patologia, diversi Autori riportano prevalenze variabili dal 20 al 25 % delle donne in età riproduttiva. Il picco di frequenza in rapporto all’età si colloca tra i 30 e i 40 anni. È inoltre più frequente nelle donne che non hanno avuto gravidanze.
È una patologia benigna che provoca però importanti ripercussioni sulla qualità di vita e sullo stato psicologico della donna che ne è affetta soprattutto per i risvolti clinici che essa comporta (convivenza con il dolore pelvico, riduzione della capacità riproduttiva, necessità di sottoporsi a ripetuti interventi chirurgici).
È inoltre una patologia estremamente imprevedibile nella sua evoluzione e nella sua manifestazione obiettiva e soggettiva. In alcune donne la malattia si circoscrive a pochi impianti asintomatici e non evolve, in altre progredisce in breve tempo e con manifestazioni drammatiche fino al suo spargimento totale in tutti gli organi e tessuti della pelvi. La sintomatologia delle pazienti affette da endometriosi è caratterizzata da:
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Dismenorrea (dolore alla mestruazione):
esiste una dismenorrea primaria che si determina durante i primi anni postmenarcali (dopo le prime mestruazioni), si riduce con l’età e dopo la gravidanza. La dismenorrea secondaria invece si manifesta in età riproduttiva più avanzata, aumenta di intensità negli anni e più spesso si associa alla patologia endometriosica.
Importante sottolineare che l’ entità del dolore non è correlato all’estensione della malattia.
- Dolore pelvico cronico (dolore di durata maggiore di 3 o 6 mesi localizzato primariamente alla pelvi)
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Dispareunia profonda
- Dolore lombare
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Disuria (dolore/brucione alla minzione non correlato a infezioni urinarie)
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Disturbi della defecazione (stipsi o diarrea, tenesmo, dischezia cioè dolore alla defecazione, ematochezia cioè presenza di sangue nelle feci non correlato ad altre patologie gastrointestinali, etc)
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Irregolarità mestruale, spotting pre-mestruale
- Sterilità
Varie sono le teorie che tentano di spiegare la patogenesi dell’endometriosi. Noi descriviamo schematicamente qui di seguito le più accreditate:
- Teoria dell’impianto per mestruazione retrograda:
Vi sono 2 presupposti fondamentali che spiegano questa teoria:
1. che il sangue mestruale contiene delle cellule endometriali in grado, una volta giunte in cavità peritoneale, di impiantarsi e proliferare.
2. che vi sia un’alterata contrattilità uterina che porta al flusso retrogrado cioè dalla cavità uterina verso le tube e quindi poi nella pelvi. Questa teoria potrebbe spiegare quindi la più frequente localizzazione della malattia a livello ovario, dei legamenti utero sacrali e del peritoneo pelvico.
- Teoria metastatica vascolare o linfatica: alcune localizzazioni a distanza come quelle a livello polmonare o pleurico verrebbero spiegate dal trasporto metastatico di cellule endometriali attraverso il sangue arterioso, venoso o il circolo linfatico.
- Teoria della disseminazione chirurgica: utilizzata per spiegare la localizzazione dell’endometriosi a livello di cicatrici laparotomiche.
- Teoria metaplasica: i tessuti normali della cavità addominale derivanti dall’epitelio celomatico embrionario, in seguito a stimoli ormonali, irritativi, tossici, infettivi andrebbero incontro, secondo questa teoria, a differenziazione in senso endometriale. Ciò spiegherebbe le localizzazioni a livello del setto retto vaginale.
- Teoria embrionaria: l’endometrio ectopico deriverebbe da residui cellulari dei tessuti che danno origine agli organi genitali durante lo sviluppo embrionario.
- Teoria della disseminazione diretta: il tessuto endometriale dalla cavità uterina migrerebbe attraverso la parete muscolare uterina. Questa teoria è in grado di spiegare la patogenesi dell’adenomiosi.
Il tessuto endometriosico può svilupparsi in piccole placche superficiali chiamate focolai o impianti endometriosici, in noduli penetranti o infine come invaginazioni sul tessuto ovarico dando origine a cisti endometrisiche anche dette endometriomi.
I focolai ectopici sono in grado di rispondere alle variazioni degli ormoni gonadici e vanno quindi incontro a microemmorragie cicliche.
La micromestruazione ectopica produce una risposta infiammatoria, determinando danneggiamento tissutale, formazione di aderenze e fibrosi tra gli organi contenuti nella pelvi.
- Endometriosi pelvica, quando interessa il peritoneo pelvico e gli organi pelvici
- Adenomiosi, quando è situata nello spessore del miometrio (la parete muscolare dell’utero)
- Endometriosi extrapelvica, quando interessa distretti al di fuori della pelvi (ombelico, vulva, cicatrici laparotomiche, polmoni, appendice)
L’ovaio è la sede più frequentemente interessata con una frequenza dell’80%, con un coinvolgimento bilaterale nel 50% dei casi. A livello ovarico la lesione peculiare è la “cisti cioccolato” o endometrioma che può raggiungere un diametro massimo di 15 cm e che contiene al suo interno materiale denso costituito da sangue in degenerazione e prodotti di degradamento dell’emoglobina come l’emosiderina che danno al suo contenuto il colore tipico del cioccolato.
In ordine di frequenza possono essere interessati il peritoneo pelvico (cioè quel tessuto che riveste gli organi della pelvi) a livello dei legamenti uterini ( utero-sacrali, larghi, rotondi), del cul de sac posteriore all’utero (scavo del Douglas), del cul de sac anteriore all’utero (plica vescico-uterina).
Un’ Altra sedi frequentemente colpita è il setto retto-vaginale cioè quel tessuto al di sotto del foglietto peritoneale dello scavo del Douglas che si trova tra utero e retto. A questo livello tipicamente si formano dei noduli compatti e caratterizzati da una quota di tessuto fibrotico associato a tessuto endometriosico sanguinante. Questi noduli possono giungere fino in vagina, a livello del fornice vaginale posteriore, cioè dietro al collo dell’utero. L’endometriosi può ancora localizzarsi a livello delle pareti del retto sigma (15-30%) e della vescica (5-10%) con impianti più o meno penetranti.
Sedi rare sono invece le tube di falloppio, il collo dell’utero, la vulva, l’ombelico, le cicatrici laparotomiche, gli ureteri, i tessuti periureterali, la pleura, i polmoni, il diaframma.
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Diagnosi
Tappe fondamentali per l’inquadramento diagnostico sono:
- ANAMNESI
- VALUTAZIONE DEL DOLORE PELVICO
- ESAME OBIETTIVO GINECOLOGICO
- INDAGINI STRUMENTALI E DI LABORATORIO
Queste tappe sono necessarie per l’inquadramento personalizzato della paziente e per decidere come intervenire da un punto di vista terapeutico.
- ANAMNESI
Il primo momento diagnostico nelle donne con sospetto di endometriosi pelvica è rappresentato da un’anamnesi accurata, volta sia a stabilire un rapporto continuativo e una collaborazione tra medico e paziente sia ad evidenziare gli elementi clinici utili per indirizzare la successiva fase diagnostica laboratoristico/strumentale e la terapia .
- VALUTAZIONE DEL DOLORE PELVICO
Il dolore è un sintomo soggettivo, pertanto la sua valutazione deve essere attuata con metodi il più possibile obiettivi e riproducibili. Vari sono i metodi di valutazione del dolore. Qualunque di essi venga utilizzato è necessario che sia sempre lo stesso. L’American Fertility Society ha suggerito per la sua completezza l’utilizzo del Questionario di McGill (MPQ). Esso è suddiviso in cinque parti fondamentali:
- Indice di giudizio del dolore (PRI)
- Indice del dolore presente (PPI)
- Valutazione temporale del dolore e fattori che lo influenzano
- Mappa del dolore
- Tipo, dose ed efficacia dei farmaci utilizzati
Accanto al MPQ per una più completa valutazione del dolore è importante l’utilizzo di un questionario che permetta di definire l’influenza esercitata dal dolore sulla qualità e sulle attività della vita quotidiana. La terapia del dolore, medica e/o chirurgica, ha infatti come principale obiettivo quello di migliorare la qualità di vita e/o renderla accettabile.
È importante sottolineare che il dolore, frequentemente presente in caso di patologia endometriosica e di notevole ausilio clinico-diagnostico, rappresenta un sintomo troppo aspecifico per la diagnosi di certezza, dal momento che è abitualmente presente in numerosissime patologie ginecologiche e non.
Tra queste ricordiamo appendicite, pielonefrite, gravidanza ectopica, diverticolite, calcolosi ureterale, aborto spontaneo, cistite, PID, colon irritabile, corpo luteo cistico, ostruzione intestinale, torsione annessiale, ernia inguinale, stenosi cervicale, malposizione di IUD, leiomiomatosi uterina, sindrome premestruale e numerose altre patologie.
- ESAME OBIETTIVO
Un esame obiettivo completo eseguito in posizione eretta, supina e litotimica è fondamentale e complementare all’ anamnesi come strumento per indirizzare diagnosi e terapia.
L’esame clinico in posizione eretta e supina è importante per ricercare possibili cause extra-ginecologiche del dolore.
Il momento fondamentale dell’esame obiettivo è rappresentato dalla visita ginecologica; può essere utile ripetere tale visita una prima volta lontano dalla mestruazione e una seconda nell’imminenza o durante il flusso mestruale.
L’esame obiettivo ginecologico, in caso di dolore pelvico o sospetta endometriosi, consta di varie tappe, tutte necessarie per ottenere il maggior numero di informazioni possibili, utili anche per la diagnosi differenziale con altre patologie ginecologiche.
- INDAGINI STRUMENTALI E LABORATORISTICHE
La decisione di eseguire indagini strumentali e laboratoristiche è basata sulla necessità di confermare la diagnosi, accertare la presenza di patologie associate in preparazione al trattamento medico o chirurgico.
- Ecografia pelvica T.V.
L’ecografia pelvica trans-vaginale è un valido elemento soprattutto nel caso di cisti endometriosiche, che al reperto ecografico risultano generalmente polimorfe. Non sempre le lesioni presentano un aspetto tipico e riproducibile; possono essere rinvenute anche numerose caratteristiche ultrasonografiche atipiche, di difficile interpretazione nella diagnosi differenziale: margini irregolari, sedimentazioni interne ed aspetto anecogeno. L’ecografia mostra nella diagnosi di endometriosi una sensibilità dell’84% e una specificità del 90% nel differenziare gli endometriomi dalle formazioni cistiche. Inoltre è di ausilio nel follow-up di pazienti precedentemente sottoposte a chirurgia per endometriosi.
- CA-125.
I livelli di CA-125 vengono dosati per avvalorare la diagnosi e nel follow-up post-chirurgico. La sensibilità e specificità del CA-125 è bassa negli stadi minori (53% e 86%) mentre aumenta negli stadi avanzati della malattia, III e IV stadio. Possiamo concludere pertanto che essendo un test poco costoso e poco impegnativo per la paziente costituisce un presidio diagnostico di ausilio di endometriosi severe che presentavano valori elevati di CA-125; ma non può essere considerato tale per lo screening delle pazienti con dismenorrea.
- Clisma opaco e/o rettocolonscopia
Sono di ausilio nella valutazione dell’ endometriosi del setto retto vaginale e nel sospetto di localizzazioni a livello del sigma-retto.
- Urografia endovenosa e/o Ecografia renale
Sono utili per valutare un possibile coinvolgimento ureterale.
- Cistoscopia
Viene raccomandata come accertamento diagnostico in presenza di sintomi urinari quali disuria ciclica.
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Trattamento
La terapia medica riesce ad intervenire da un punto di vista sintomatologico ma non a modificare il decorso della malattia tanto meno ad ottenere una guarigione. Infatti il trattamento medico dell’endometriosi si pone come obiettivo quello di mantenere la patologia in uno stato di stand-by in funzione della vita riproduttiva della donna. La terapia medica può avvalersi di farmaci quali gli Estroprogestinici e i Progestinici.
I meccanismi che risultano influire positivamente sull’endometriosi e che vengono ottenuti in misura diversa con i farmaci citati sono:
- una riduzione della mestruazione
- il blocco dell’ovulazione
- l’ipoestrogenismo
I Gn-Rh analoghi, gli E/P, i progestinici ed il danazolo sono in grado di ridurre la mestruazione e di bloccare l’ovulazione e a livello sintomatologico in genere risultano efficaci. Tuttavia, una volta sospesa la terapia, di regola si assiste alla ricomparsa della sintomatologia.
Pertanto la necessità pratica di condurre una terapia farmacologica di lunga durata deve necessariamente considerare il problema della tollerabilità dei farmaci, adottando schemi terapeutici che assicurino caso per caso il miglior rapporto beneficio/rischio.
Nel I e II stadio della malattia gli effetti della terapia medica sul dolore presentano una buona efficacia.
Nel III e IV stadio dell’endometriosi la terapia medica da sola non è indicata ma deve necessariamente accompagnarsi ad un atto chirurgico. La chirurgia rappresenta uno strumento terapeutico efficace nella cura del dolore pelvico e della sterilità associati ad endometriosi.
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Terapia
Le pazienti che trovano indiczione nel trattamento chirurgico sono:
- Stadio I-II non responsivi alla terapia medica
- Stadio I-II con associata sterilità
- Stadio III-IV
L’approccio chirurgico del dolore pelvico secondario ad endometriosi prevede, a seconda del quadro clinico e delle esigenze della paziente, la possibilità di intervenire per via laparotomica o per via laparoscopica, nonché un trattamento di tipo conservativo o di tipo demolitivo. La terapia chirurgica conservativa prevede l’adesiolisi e l’ablazione di tutti i focolai visibili di endometriosi, ossia endometriomi, focolai peritoneali, noduli profondi ed endometriosi del setto retto-vaginale. L’intervento conservativo nella maggior parte dei casi è sufficiente a garantire una remissione della sintomatologia dolorosa; tuttavia, nel caso di malattia residua e di permanenza del sintomo dolore, si può rendere necessario il ricorso alla terapia medica post-chirurgica. La laparoscopia è ormai l’approccio chirurgico preferenziale nel trattamento dell’endometriosi offrendo numerosi vantaggi rispetto al tradizionale approccio laparotomico:
- Un ridotto rischio di emorragia nel corso dell’intervento
- Una minore incidenza di aderenze post-operatorie
- Una riduzione della degenza e della convalescenza
- Un minimo danno estetico
Il trattamento chirurgico demolitivo è ormai estremamente ridotto e consiste nell’isterectomia.
Quando, come nella maggior parte dei casi, l’approccio è conservativo e laparoscopico gli obiettivi del trattamento chirurgico che l’operatore deve sempre avere ben presenti sono:
- Distruggere tutte le lesioni endometriosiche (escissione, elettrocoagulazione e lasercoagulazione)
- Ripristinare i normali rapporti anatomici, riducendo il dolore pelvico
- Limitare le recidive
- Preservare o ristabilire la fertilità
L’exeresi chirurgica delle lesioni endometriosiche può essere molto semplice nel caso di focolai poco profondi ed estesi. Negli stadi più avanzati invece può essere altamente complessa e talvolta i suoi rischi possono divenire superiori ai benefici. Il principio generale nell’exeresi è l’ablazione “oncologica” della totalità dei focolai di endometriosi.
Quindi usando tecniche escissionali, i singoli impianti o noduli vengono asportati completamente e con precisione. Se la chirurgia laparoscopica è eseguita secondo questi “standard of care” è estremamente difficile per le lesioni endometriosiche recidivare in pochi mesi e comunque la ripresa della malattia dipenderà dalla crescita di nuovi impianti endometriosici, cosa che richiede tempo. Interventi laparoscopici ripetuti a distanza di pochi mesi probabilmente non rispecchiano una tendenza della malattia ma un’incompleta rimozione delle lesioni e quindi una tecnica chirurgica inadeguata.
In considerazione dell’estremo polimorfismo clinico e della varietà delle localizzazioni, assume notevole importanza un’attenta valutazione pre-operatoria della malattia al fine di poter definire nella maniera più precisa possibile la sua estensione e di scegliere l’approccio terapeutico più indicato in base anche alle esigenze della donna. Allo stesso modo, poiché non bisogna dimenticare che l’endometriosi ha tutte le caratteristiche di una malattia cronica recidivante, è fondamentale poter assicurare a queste pazienti un punto di riferimento che provveda al follow-up post-chirurgico e che possa garantire soluzioni per eventuali problemi subentranti o, al contrario, che possa rassicurare la paziente sul buon esito della terapia chirurgica e/o medica. A tale scopo presso il Nostro Centro è stato istituito un ambulatorio dedicato dove gli operatori procedono all’inquadramento pre-operatorio e costituiscono un punto di riferimento a nostro giudizio fondamentale nel lungo follow-up post-chirurgico.
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