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Definizione
I miomi uterini sono le neoformazioni benigne più frequentemente riscontrate nella patologia ginecologica, interessando il 20% delle donne sopra i 20 anni ed oltre il 50% delle nullipare di 50 anni. Sono rari prima dei 20 anni mentre si sviluppano più facilmente nella terza-quarta decade, con un conseguente notevole impatto sulla capacità riproduttiva delle pazienti. Si rileva un aumento della loro incidenza fino alla menopausa, epoca dopo la quale solitamente i fibromi diventano asintomatici e tendono a ridursi di volume.
I miomi sembrano originare da una singola cellula miometriale, nonostante ciò la loro composizione istologica può essere piuttosto varia. Il tessuto di un mioma è in genere costituito da muscolatura liscia tuttavia possono essere presenti quantità variabili di elementi fibrosi di origine interstiziale.
L’eziologia dei miomi resta tuttora oscura. Sono stati implicati diversi fattori, primo tra tutti un rapporto di causa-effetto che vede protagonisti gli estrogeni. Inoltre studi citogenetici hanno dimostrato riarrangiamenti cromosomici clonali nel 50-60% dei miomi studiati: le più frequenti anormalità riportate coinvolgono una traslocazione che interessa i cromosomi 12 e 14.
I miomi possono essere unici o, più spesso, multipli, variamente localizzati nell’utero e di diversa grandezza. Presentano un volume estremamente variabile, da quello di un grano di riso a masse del peso di parecchi chilogrammi.
I fibromi possiedono un potenziale di crescita differente da caso a caso: alcuni tendono a conservare lo stesso volume per anni o a crescere molto lentamente, altri si sviluppano assai rapidamente raggiungendo in poco tempo notevoli dimensioni.
Nel 95% dei casi i fibromi uterini sono localizzati nel corpo e solo nel 5% dei casi nel collo.
Tendono ad assumere la forma di una nodosità sferoidale e, a seconda dello strato uterino e della sede ove i nodi evolvono, si possono distinguere leiomiomi:
- sottosierosi, sessili o peduncolati, quando si sviluppano sotto il peritoneo che riveste l’utero. Seppure raramente questi noduli possono assumere aderenze con l’omento, l’intestino etc. e di rado essere nutriti anche da vasi omentali
- intramurali o interstiziali, quando il nodo o i nodi si sviluppano nello spessore del miometrio
- sottomucosi, sessili o peduncolati, quando sporgono nella cavità uterina sollevando la mucosa endometriale, talora ulcerandola
- infralegamentari, quando sviluppandosi dai margini laterali dell’utero, soprattutto nella zona istmica, i fibromi sdoppiano le due pagine peritoneali del legamento largo, crescendo dentro di esso
- cervicali, se si sviluppano nella porzione sopravaginale del collo sollevando il peritoneo pelvico (sottoperitoneali) ed assumendo stretti rapporti con l’uretere e l’arteria uterina. Se i nodi si sviluppano nella porzione intravaginale del collo essi tendono invece ad occupare la vagina.
Le localizzazioni sottosierose e quelle intramurali sono le più comuni, mentre i miomi sottomucosi hanno un’incidenza del 5-10%. I miomi cervicali ed infralegamentari sono meno frequenti, con un’incidenza rispettivamente del 5% e del 2,4%.
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Diagnosi
La maggioranza delle pazienti affette da mioma uterino sono asintomatiche e non necessitano di alcun trattamento. In questi casi la diagnosi viene spesso posta occasionalmente nel corso di una visita ginecologica o di un’ecografia di controllo.
Si ravvisano invece sintomi nel 20-50% delle donne con miomi.
Vasto è il possibile corteo sintomatologico; la manifestazione clinica più frequente, presente nel 30% circa delle pazienti, è la menorragia/metrorragia, sovente responsabile di anemia di grado variabile.
Numerose pazienti inoltre lamentano dolore pelvico, tensione e gonfiore addominale e/o una sensazione di peso al quadrante addominale inferiore, all’ipogastrio, alle regioni lombosacrali, con irradiazione a fascia verso l’inguine. Nel caso di fibromi molti sviluppati o ubicati in vicinanza della vescica, dell’uretere o del retto, possono altresì verificarsi fenomeni compressivi a carico dei suddetti organi, con l’insorgenza di disturbi urinari (solo eccezionalmente idronefrosi), stipsi e talora stati sub-occlusivi.
Il dolore mestruale (dismenorrea) è più caratteristico dei fibromi intramurali e sottomucosi. I fibromiomi possono inoltre essere causa di infertilità, soprattutto se i noduli si sviluppano in corrispondenza degli angoli tubarici determinando l’ostruzione dell’ostio uterino della tuba. La presenza dei fibromi può anche angolare le salpingi ed ostacolare così la gravidanza oppure può, in particolare nel caso di miomi sottomucosi ed intramurali, impedire l’impianto dell’embrione. La condizione di iperestrogenismo talora associata può essere espressione di cicli anovulatori. Le alterazioni vascolari e l’ipercontrattilità uterina indotta dal tumore possono provocare l’ aborto, la cui incidenza nei miomi sottomucosi arriva al 40-50%.
I fibromi possono anche essere responsabili di parti pretermine e di altre forme di patologia gravidica (placenta previa, distacco intempestivo di placenta) o di anomalie del parto (presentazioni anomale, distocie meccaniche o dinamiche) nonché di incidenti emorragici e di anomalie del secondamento del post-partum e del puerperio.
Al pari dei grossi polipi i miomi sottomucosi agiscono talvolta come corpi estranei e provocano contrazioni dolorose del miometrio nel tentativo di espellerli.
In ultimo, in talune pazienti, può essere presente leucorrea.
La degenerazione maligna è estremamente rara (circa 1 caso su 1000) ma possibile, soprattutto nei miomi solitari che presentano una crescita molto rapida La diagnosi di fibroma uterino solitamente non è difficoltosa, talvolta viene posta con la semplice visita ginecologica e sospettata dall’anamnesi e spesso irregolare del volume dell’utero, a seconda della presenza di uno o più nodi di mioma e delle loro dimensioni. Solitamente i fibromi presentano una consistenza dura ad eccezione di quelli in cui si siano verificati fenomeni degenerativo- necrotici.
La diagnosi può essere ottimizzata con l’ausilio di esami strumentali quali l’ecografia (transaddominale e, soprattutto, transvaginale), l’isterosonografia, l’isteroscopia (queste ultime sono le tecniche elettive per l’individuazione di miomi sottomucosi) e l’isterosalpingografia.
La diagnosi differenziale in caso di fibromi uterini deve essere posta con:
- tumefazioni annessiali (neoplasie ovariche, masse infiammatorie annessiali, cisti endometriosiche ovariche etc.)
- utero gravido
- malformazioni uterine
- adenomiosi o endometriosi interna
- tumori
- tumori maligni dell’utero o della pelvi
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Terapia
Non conoscendo l’esatta eziologia dei miomi non è possibile prevenirne l’insorgenza.
La terapia dei fibromi uterini deve essere individualizzata considerando vari fattori: sintomatologia e lesioni associate (tubariche, ovariche etc.), numero, volume e localizzazione del nodo o dei nodi miomatosi, grado di compromissione uterina, età e condizioni generali della paziente, suo desiderio di gravidanza, suo stato psicologico e suo desiderio di conservare l’utero e la mestruazione.
Piccoli fibromi asintomatici non necessitano di terapia bensì di periodici controlli clinici ed ecografici per monitorare le eventuali variazioni di dimensione.
La terapia medica ha principalmente l’obiettivo di controllare le menometrorragie e la dismenorrea che i miomi possono provocare, tuttavia è fortemente in dubbio che possa fermare la crescita dei fibromi stessi. Al fine di correggere l’anemia frequentemente associata è consigliabile una terapia marziale, mentre per tentare di ridurre l’intensità delle perdite ematiche i farmaci di uso più comune sono gli estroprogestinici e gli analoghi del Gn-Rh.
La terapia dei fibromi è quindi prevalentemente di tipo chirurgico, prevedendo, a seconda dei casi, un trattamento conservativo (miomectomia) o un trattamento radicale (isterectomia).
L’isterectomia è riservata alle pazienti che presentano numerosi e voluminosi miomi fortemente sintomatici la cui totale asportazione non consenta la conservazione dell’organo, e in donne in età perimenopausale/menopausale. Tale intervento può essere eseguito sia per via addominale che laparo-assistita.
La miomectomia consiste nell’asportazione di tutti i nodi fibrosi, con conservazione dell’utero; gli obiettivi della miomectomia sono il ripristino di una normale morfologia dell’utero, di una regolare funzione mestruale nonché quello di favorire la funzione riproduttiva.
L’indicazione primaria alla miomectomia è infatti rappresentata dal desiderio della paziente di preservare la sua capacità riproduttiva.
Due sono gli approcci chirurgici per eseguire una miomectomia: quello tradizionale laparotomico e quello endoscopico (laparoscopico, per i miomi sottosierosi ed intramurali, o isteroscopico, per i miomi sottomucosi), più recente.
In seguito ai consistenti progressi raggiunti nel campo della chirurgia endoscopica, la miomectomia laparoscopica oggi ha in molti casi sostituito la miomectomia addominale. Numerosi sono i vantaggi offerti dalla miomectomia laparoscopica rispetto a quella laparotomica: un ridotto rischio di emorragia nel corso dell’intervento, una minore incidenza di aderenze post-operatorie, un abbreviamento della degenza e della convalescenza, un minor dolore post-operatorio ed un minimo danno estetico.
Ne consegue che la miomectomia laparoscopica presenta un ingente risvolto socio-economico con notevole riduzione della spese a carico del Servizio Sanitario Nazionale. Inoltre essa svolge un ruolo fondamentale nel ripristino della fertilità nelle pazienti affette da miomi uterini.
Le indicazioni alla miomectomia laparoscopica sono così riassumibili:
- almeno un mioma di grosse dimensioni ma inferiore a 8-10 cm (esperienza dell’operatore)
- non più di tre miomi a localizzazione sottosierosa e/o intramurale
- mobilità uterina conservata
- assenza di adenomiosi
L’approccio laparoscopico è sconsigliabile in caso di fibromatosi diffusa, di più di tre miomi di dimensioni maggiori a 5 cm, di un utero di dimensioni superiori alla 16° settimana di gestazione, di un mioma maggiore di 15 cm e di pazienti non più desiderose di conservare la propria capacità riproduttiva.
La laparoscopia offre risultati paragonabili alla laparotomia potendo così ridurre la percentuale di laparotomie con un abbassamento dei costi sociali, un abbreviamento della degenza ospedaliera ed una rapida convalescenza della paziente.
Nel caso di miomi sottomucosi il trattamento gold-standard è rappresentato invece dalla miomectomia isteroscopica, la quale permette l’asportazione dei nodi fibrosi per via vaginale.
Alcuni autori ritengono che nella fase di preparazione all’intervento chirurgico (in particolare asportazione di miomi intramurali e sottomucosi voluminosi, nonché isterectomia per uteri di grandi dimensioni) sia indicata la somministrazione di analoghi del Gn-Rh o di danazolo, tuttavia esistono pareri discordi in proposito.
Una volta asportati, i fibromi uterini in un’alta percentuale di casi (almeno il 15-20%) si riformano, ponendo in numerose pazienti l’indicazione ad ulteriori interventi chirurgici.
Dopo una miomectomia è sconsigliabile una gravidanza per almeno sei mesi al fine di permettere all’utero di ritornare nelle condizioni ottimali per svolgere le sue funzioni riproduttive.
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