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Definizione
L’isterectomia che consiste nella rimozione chirurgica dell’utero, escludendo gli interventi ostetrici, è il più frequente intervento di chirurgia maggiore nelle donne. L’isterectomia si distingue in totale quando si rimuove l’intero utero e la cervice e subtotale (o sopracervicale) se invece si asporta l’utero e si conserva la cervice.
Le indicazioni a questo trattamento sono varie, dal cancro dell’utero a varie patologie non neoplastiche che sono causa di dolore, fastidio, sanguinamento e stress emotivo.
Ogni anno vengono eseguite circa 600.000 isterectomie negli Stati Uniti. L’approccio chirurgico a questo intervento si può dividere in tre tipi fondamentali: l’isterectomia addominale (abdominal histerectomy – AH), l’isterectomia vaginale (vaginal histerectomy-VH) e l’isterectomia laparoscopica (laparoscopic histerectomy- LH). L’approccio chirurgico per via addominale è stato tradizionalmente utilizzato per le patologie ginecologiche maligne e per l’asportazione di uteri di grandi dimensioni, mentre l’intervento chirurgico per via vaginale è stato primariamente utilizzato in caso di prolasso. Si è visto che la via vaginale è meno invasiva rispetto alla via addominale e comporta una minor rischio di trasfusioni, una minor incidenza di complicanze postoperatorie ed una minor probabilità di lesioni ureterali.
L’isterectomia per via laparoscopica consiste nella rimozione dell’utero in parte o totalmente attraverso la via chirurgica laparoscopica. La proporzione di isterectomie eseguite attraverso questa modalità sta crescendo. L’isterectomia laparoscopica si dimostra vantaggiosa per la possibilità di eseguire un’accurata emostasi ed inoltre, confrontata con la chirurgia addominale, ha il vantaggio di permettere un più rapido ritorno alla deambulazione,una ridotta durata della degenza ospedaliera e della convalescenza e una minore incidenza di aderenze post-chirurgiche. L’isterectomia per via laparoscopica è stata suddivisa in tre tipi. L’isterectomia vaginale laparo-assistita (laparoscopic assisted vaginal histerectomy- LAVH) dove parte dell’intervento è eseguito per via laparoscopica e parte per via vaginale, l’isterectomia laparoscopica (laparoscopic histerectomy) dove i vasi uterini sono legati laparoscopicamente ma una parte della chirurgia si esegue anche per via vaginale e infine l’isterectomia totalmente laparoscopica (total laparoscopic histerectomy-TLH) che è eseguita interamente per via laparoscopica.
Indicazione all’intervento
Le più comuni indicazioni all’intervento di isterectomia sono i fibromiomi uterini, il sanguinamento uterino anomalo, il prolasso uterino e il carcinoma dell’utero. Circa un terzo delle isterectomie sono dovute a fibromiomi uterini. Attualmente l’intervento non è indicato in base alle sole dimensioni dell’utero in una paziente asintomatica. Nelle pazienti che invece presentano sintomi dati dai fibromiomi vi è l’indicazione all’intervento. La sintomatologia è in funzione delle dimensioni, della localizzazione ed infine del numero dei fibromiomi. Un terzo delle pazienti sintomatiche per fibromiomi uterini riferisce episodi di sanguinamento uterino anomalo, dolore crampiforme, cicli mestruali prolungati e abbondanti,che possono portare ad anemizzazione. La crescita di fibromiomi di grosse dimensioni può esercitare una pressione sugli organi vicini, causando dolore pelvico, dispareunia, riduzione della capacità della vescica e costipazione. I fibromiomi possono inoltre essere responsabili di infertilità e aborti spontanei tardivi.
Circa il 15% delle isterectomie trova indicazione nel prolasso genitale. Le pazienti che presentano una forma moderata-severa di prolasso, riferiscono una sensazione di pesantezza e pressione nell’area vaginale, incontinenza urinaria che aumenta durante il sollevamento di pesi, il tossire, il ridere e lo starnutire. Inoltre le pazienti possono accusare infezioni urinarie e dolore durante i rapporti sessuali. Esistono vari trattamenti per il prolasso genitale che garantiscono una risoluzione della patologia. Nelle forme moderate-severe l’isterectomia associata alla ricostruzione del pavimento pelvico rappresentano una valida soluzione.
Infine un’importante indicazione all’isterectomia è rappresentata dal cancro dell’endometrio che è la più comune neoplasia maligna dell’apparato genitale femminile. Nello stadio in cui il tumore raggiunge la cervice uterina si procede ad isterectomia radicale (rimozione dell’utero, della cervice, della porzione superiore della vagina,degli annessi e dei tessuti della pelvi che circondano la cervice uterina). Se il tumore infiltra anche gli annessi, si rimuovono utero ed annessi e si prosegue eventualmente con una terapia adiuvante. Se il tumore ha invaso i linfonodi si ricorre inoltre all’asportazione delle catene linfonodali pelviche e all’isterectomia radicale ed eventualmente alla terapia adiuvante dopo l’intervento.
Prima dell’intervento di isterectomia, la paziente deve essere sottoposta ad una serie di accertamenti. Durante l’anamnesi è necessario focalizzarsi sulla presenza di altre malattie come il diabete mellito, l’ipertensione, le cardiopatie e le patologie dell’apparato respiratorio e sugli eventuali interventi precedenti. L’anamnesi si deve soffermare in particolare sui farmaci che assume la paziente, come l’aspirina, gli ipoglicemizzanti orali, l’eparina ed infine il warfarin. Tra gli esami di laboratorio e strumentali, è importante eseguire il Pap-test, l’isteroscopia con biopsie endometriali, l’ecografia pelvica, l’emocromo, l’elettrocardiogramma, la radiografia del torace. In caso di patologia maligna, per un’accurata stadiazione, si esegue la risonanza magnetica (RMN).
Dopo l’intervento le possibili complicanze sono:
- infezioni
- emorragie e l’eventuale emotrasfusione
- perforazione dell’intestino, della vescica, dell’uretere e dei grossi vasi
- infezioni delle vie urinarie
- tromboembolia venosa
- atelettasie polmonari
Sono necessarie 4-6 settimane per il recupero ed il ritorno alle normali attività dopo il trattamento chirurgico. La ripresa della paziente è molto più rapida in seguito ad isterectomia vaginale e laparoscopica rispetto all’intervento per via addominale.
Immagini
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