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CISTI OVARICHE BENIGNE
Definizione
Le cisti ovariche costituiscono il 10-20 % di tutta la patologia ginecologica. L’esecuzione di routine dell’ecografia transvaginale, i miglioramenti tecnici degli strumenti ecografici e l’alta qualità delle immagini hanno portato ad un aumentata individuazione di cisti annessiali. Esse sono di diversi tipi. Le cisti follicolari che originano dai follicoli di Graaf che non sono andati incontro a deiescienza o dai follicoli che si sono rotti e poi immediatamente richiusi, sono così frequenti da essere praticamente considerate fisiologiche.
Le cisti luteiniche (corpi lutei cistici) sono normalmente presenti nell’ovaio, si sviluppano a causa del formarsi di un ematoma o per il raccogliersi di liquido nel corpo luteo. Le cisti tecoluteiniche si formano quando il follicolo non arriva alla rottura e si verifica una luteinizzazione delle cellule della granulosa e della teca. Le cisti dermoidi (teratomi cistici benigni) fanno parte dei tumori a cellule germinali, rappresentano il 20-25 % dei tumori ovarici e sono bilaterali nel 10-15 % dei casi . Sono più frequenti nell’infanzia e nell’adolescenza: in quest’epoca rappresentano il 40 % di tutte le neoplasie ginecologiche. Tipicamente sono costituite da cisti uniloculari contenenti peli e materiale sebaceo.
I fibromi ovarici sono tumori che originano dallo stroma ovarico e sono composti da fibroblasti e cellule collagene o da una commistione di queste e cellule della teca interna. Sono piuttosto rari (4 % di tutti i tumori ovarici) e nel 90 % dei casi sono monolaterali.
I cistoadenomi ovarici sono masse neoplastiche più frequentemente benigne, riscontrate generalmente in età menopausale, quando hanno raggiunto diametri medi di 5 cm o più . I tipi istologici più comuni sono i cistoadenomi sierosi ed i mucinosi: assieme costituiscono più del 40 % di tutte le neoplasie ovariche benigne . Le cisti sierose ovariche possono essere singole o multiple, sono estremamente frequenti nella popolazione, anche dopo la menopausa.
Le cisti mucinose somigliano molto alla controparte sierosa, sono molto meno frequenti, rappresentando circa il 25 % delle neoplasie ovariche. Si verificano soprattutto verso la metà della vita adulta e sono rare prima della pubertà e dopo la menopausa.
I tumori mucinosi tendono a provocare grandi masse cistiche e sono frequentemente bilaterali rispetto alle cisti sierose e tipicamente presentano da uno a numerosi setti interni che le dividono in più loculi (cisti multiloculari). Le cisti endometrioische (endometriomi) sono caratterizzate dalla presenza di stroma e ghiandole endometriali a livello dell’ovaio. Sono tra le più comuni cisti riscontrate durante un intervento chirurgico.
Diagnosi
Il quadro clinico della paziente affetta da cisti ovarica è estremamente variabile. Di solito le cisti ovariche sono asintomatiche e vengono diagnosticate durante un’ecografia pelvica di controllo. A volte la paziente riferisce dolore pelvico intermittente che si presenta in modo acuto, improvviso, e severo. Un dolore acuto improvviso fa sospettare la presenza di una complicanza come la rottura o la torsione della cisti.
Alla visita ginecologica si può rilevare la presenza di una tumefazione a livello annessiale o di una tensione al quadrante addominale inferiore.
L’ecografia transvaginale ha un ruolo fondamentale nella diagnosi delle cisti ovariche perché permette di valutare le caratteristiche morfo-strutturali della cisti ed in particolare il contenuto cistico, la presenza di vegetazioni o papille, di setti e infine lo spessore e la regolarità della parete. I criteri ecografici di benignità sono l’assenza di setti maggiori di 3 mm, l’assenza di vegetazioni o parti solide all’interno della formazione e la presenza di bordi regolari. Il Color-Doppler è di grande aiuto nel differenziare le patologie benigne da quelle maligne grazie alla valutazione della vascolarizzazione e degli indici di pulsatilità e resistenza. La sensibilità di questo esame si attesta intorno al 90% e la specificità intorno all’87%. L’uso del CA 125 in associazione agli ultrasuoni e all’esplorazione pelvica migliora l’accuratezza nella valutazione del rischio di malignità rispetto al singolo parametro. La laparoscopia è fondamentale anche dal punto di vista diagnostico, permettendo la valutazione della cavità pelvica, dell’intera cavità addominale fino agli spazi sottodiaframmatici, della superficie peritoneale parietale e viscerale, dell’omento, delle docce coliche, del fegato e del diaframma.
Terapia
Oggi il trattamento d’elezione è rappresentato dalla rimozione laparoscopica della cisti e può essere di tipo demolitivo o conservativo in base a criteri specifici che tengono in considerazione l’età della paziente e la natura della cisti. La terapia conservativa che viene riservata a tutte le donne in età fertile e che non abbiano terminato il loro ciclo riproduttivo, consiste nell’asportazione per via laparoscopica della cisti. Dopo aver mobilizzato l’ovaio, si esplora l’interno della cisti ed il parenchima ovarico. La cisti viene asportata dall’ovaio mediante la tecnica di stripping, che consiste in trazioni divergenti eseguite mediante pinze atraumatiche che afferrano l’ovaio e la cisti. Il trattamento demolitivo viene riservato alle pazienti in menopausa e consiste nell’ovariectomia o nell’ annessiectomia.
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TUMORI OVARICI BORDERLINE
Definizione
I tumori ovarici borderline sono caratterizzati da proliferazione cellulare ed atipia nucleare in assenza di infiltrazione o di invasione stromale. Di solito si presentano ad un’età media inferiore rispetto all’età di presentazione dei tumori ovarici maligni ed ingenere vengono diagnosticati a stadi precoci ed hanno una buona prognosi. Istologicamente i tumori ovarici borderline possono essere divisi, in base alle caratteristiche epiteliali, in sierosi (50%), mucinosi (46%), endometrioidi, a cellule chiare e tumori di Brenner. I due tipi istologici più rappresentati sono i sierosi e i mucinosi. I tumori borderline dell’ovaio sono bilaterali nel 30% dei casi e si associano ad impianti extra-ovarici nel 35% dei casi.
Diagnosi
Questi tumori, così come gli altri tumori ovarici, sono difficili da individuare clinicamente finché non arrivano ad uno stadio avanzato o raggiungono dimensioni notevoli. Il sintomo più comune di presentazione è il dolore addominale, la crescita della circonferenza dell’addome e la distensione. Il 23% delle pazienti è asintomatica. L’ecografia pelvica transvaginale con color Doppler può essere utile preoperatoriamente per valutare la possibile malignità della massa, anche se l’esame non si dimostra molto sensibile e specifico.
Terapia
La stadiazione del tumore rappresenta uno dei fattori più importanti nella decisione del trattamento da intraprendere e consiste nell’esplorazione della cavità addominale, nell’aspirazione del liquido peritoneale o nel lavaggio con il prelievo di un campione, nell’omentectomia, nella rimozione di lesioni peritoneali sospette e nell’esecuzione di biopsie multiple del peritoneo. Le pazienti con uno stadio I del tumore vengono sottoposte a trattamento conservativo che consiste nella stadiazione completa del tumore e nella salpingo-ovariectomia unilaterale o nella cistectomia nel caso in cui il tumore interessi entrambe le ovaia o quando il tumore si sviluppa in una paziente precedentemente ovariectomizzata.
Il follow up postoperatorio è molto importante dal momento che le recidive possono presentarsi anche molti anni dopo il trattamento. Nel caso si effettui un trattamento conservativo sono necessari stretti controlli all’ovaio. Quando invece il tumore è ad uno stadio avanzato la paziente viene sottoposta a chirurgia radicale : washing peritoneale, isterectomia totale, salpingo-ovariectomia bilaterale, omentectomia, resezione delle lesioni peritoneali macroscopiche e biopsie multiple del peritoneo. Nei primi due anni dopo l’intervento si consigliano controlli ogni tre mesi e dal terzo al quinto anno il follow up deve essere eseguito ogni sei mesi. Durante il controllo si esegue l’esame obbiettivo, l’ecografia transvaginale e la misurazione del CA-125.
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CARCINOMA OVARICO
Definizione
Il carcinoma ovarico è il sesto più comune cancro femminile a livello mondiale, ma rappresenta la più comune causa di morte per neoplasie ginecologiche. Colpisce in genere le donne in una fascia di età compresa tra i 50 e i 70 anni. A causa della scarsità di sintomi che provoca in fase iniziale e dell’assenza di uno screnning per questo tumore, nella maggior parte dei casi le pazienti giungono alla diagnosi con un tumore già in fase avanzata. I tumori ovarici che originano dall’epitelio di superficie (90 % dei casi) si classificano in: sierosi, mucinosi, endometrioidi, a cellule chiare, carcinomi indifferenziati ed infine in alcune forme inclassificabili.
Diagnosi
La diagnosi avviene quasi sempre in seguito all’insorgenza di una sintomatologia dolorosa gravativa ai quadranti addominali inferiori oppure per il riscontro di un aumento di volume dell’addome e/o per la palpazione di una massa pelvica. L’ecografia pelvica è di grande aiuto nel sospetto di una patologia ovarica maligna poiché permette di definire le caratteristiche morfologiche della massa. In base alle linee guida della SGO (Society of Gynecologic Oncology) e dell’ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) una massa annessiale è altamente sospetta di malignità quando, nella paziente in età fertile, il CA-125 ha un valore superiore a 200 U/ml, è presente ascite, si evidenziano metastasi addominali o a distanza e vi è una storia familiare positiva per carcinoma ovarico o mammario in un parente di primo grado. Nelle donne in menopausa le linee guida indicano come altamente sospetta di neoplasia ovarica maligna una massa pelvica associata a un valore del CA-125 superiore a 35 U/ml, alla presenza di ascite, alla diagnosi di massa pelvica nodulare o fissa, all’evidenza di metastasi addominali o a distanza ed infine alla storia familiare positiva per un carcinoma ovarico o mammario in un parente di primo grado.
La chirurgia rappresenta il tempo fondamentale nell’iter terapeutico, per una conferma della diagnosi clinica ed una corretta stadiazione.
Si esegue:
- Raccolta di liquido peritoneale o lavaggio peritoneale per l’analisi citologica.
- Biopsie multiple di lesioni sospette o , nel caso non vi siano localizzazioni peritoneali e linfonodali macroscopicamente sospette, biopsie nelle sedi dove è noto che più frequentemente si hanno impianti neoplastici.
- Omentectomia
- Isterectomia totale con ovarosalpingectomia bilaterale
- Asportazione dei linfonodi pelvici e paraaortici
- Appendicectomia complementare in tutti i casi di tumore avanzato.
Dopo l’intervento, si utilizza la classificazione della FIGO (International Federation of Obstetrics and Gynecology) che si basa su una valutazione anatomo-chirurgica del tumore per determinare il trattamento postoperatorio e la prognosi della paziente.
Terapia
La chirurgia è un momento fondamentale nella diagnosi e nel trattamento del carcinoma ovarico allo stadio iniziale. Il piano terapeutico consiste nell’asportazione dell’utero, degli annessi, dell’omento,dei linfonodi e nell’esecuzione di biopsie multiple.
Se il carcinoma è ad uno stadio avanzato è difficile effettuare un intervento radicale per l’esistenza di metastasi precoci e disseminate. Inoltre considerando che il 48% delle pazienti con carcinoma ovarico ha un’età superiore a 65 anni e il 7% ha più di 80 anni, il trattamento deve tenere conto di molti fattori che limitano le opzioni terapeutiche.
In alcuni casi si ricorre alla chirurgia primaria che consiste nel rimuovere il tumore macroscopicamente resecabile. Le dimensioni della massa residua del tumore dopo il trattamento chirurgico citoriduttivo sono inversamente proporzionali alla sopravvivenza della paziente, per questa ragione oggi si tende ad ottimizzare il trattamento citoriduttivo in modo che il diametro del tumore residuo sia compreso tra 0 e 3 cm. Grazie a questa tecnica, pur non effettuando un intervento radicale, si evidenza un miglior risposta alla successiva chemioterapia. In altri casi la paziente viene sottoposta a chirurgia di intervallo che si riferisce a due opzioni terapeutiche. Una è rappresentata dall’esecuzione di un secondo intervento chirurgico dopo un primo intervento di chirurgia primaria, l’altra opzione consiste nel trattamento chirurgico dopo 3 cicli di chemioterapia primaria.
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