Definizione

Esistono diverse patologie che si sviluppano all’interno della cavità uterina e che prendono origine dall’ endometrio e dal miometrio. Per un’accurata diagnosi l' isteroscopia rappresenta il gold standard. Si tratta di un esame endoscopico ambulatoriale che permette la visualizzazione diretta della cavità uterina, valutandone dimensioni e morfologia. Recentemente sono stati pubblicati studi che mettono in luce l’importanza dell’ecografia e dell’isteroscopia nella diagnosi delle patologie endometriali. La riduzione delle dimensioni degli isteroscopi e l’introduzione di strumenti ausiliari ( come ad esempio lo sviluppo di una sistema bipolare intrauterino) hanno facilitato sia la diagnosi che il contemporaneo trattamento della paziente che si sottopone ad isteroscopia. Questo esame risulta quindi sempre più importante per le sue potenzialità diagnostiche e terapeutiche.

1. POLIPO ENDOMETRIALE
E’ una neoformazione dell’endometrio che spesso si manifesta con sanguinamento e/o mestruazioni abbondanti.
La relazione tra polipo endometriale e carcinoma non è ancora ben chiara. Di solito si esegue l’asportazione del polipo mediante isteroscopia.

2. MIOMA SOTTOMUCOSO
Sono miomi che si sviluppano dentro la cavità uterina. Si è visto che le donne che accusano sanguinamenti uterini anomali presentano nel 21% dei casi leiomiomi uterini a livello sottomucoso. Nella diagnosi ci si avvale dell’ecografia e dell’isteroscopia che permette di acquisire informazioni sulla sede, la grandezza e la percentuale che sporge in cavità uterina rispetto alla sua porzione intramurale. In base alla diagnosi ecografia ed isteroscopica vengono distinti in G0 quando tutto il mioma si sviluppa nella cavità uterina, G1 quando la porzione che sporge nella cavità uterina è maggiore del 50% ed infine G2 quando la meno del 50 % del mioma ha sviluppo endocavitario. L’isteroscopia permette inoltre la diagnosi differenziale con il polipo endometriale.
Qualora siano presenti sintomi clinici (infertilità, sanguinamenti , mestruazioni molto abbondanti) e soggettivi è necessario ricorrere all’asportazione. Oggi la miomectomia resettoscopica è giudicata il trattamento d’elezione per i leiomiomi sottomucosi di diametro non superiore ai 5 cm. Negli altri casi di solito si consiglia un trattamento pre-operatorio con analoghi del GnRH al fine di ridurre il volume del leiomioma.

3. IPERPLASIA ENDOMETRIALE
L’endometrio è un tessuto controllato dagli ormoni steroidei (estrogeni e progesterone). L’equilibrio nella secrezione di questi due ormoni nel corso del ciclo ovarico fa sì che l’endometrio sia sottoposto ad un ciclo continuo di proliferazione e differenziazione. Ci sono situazioni cliniche in cui questo delicato equilibrio ormonale viene modificato (sindrome dell’ovaio policistico, peri menopausa, post menopausa, obesità, epatopatie) per cui l’endometrio può andare incontro ad un eccessiva stimolazione estrogenica non controbilanciata da una sufficiente stimolazione progestinica che portano all’iperplasia. Un’ alta percentuale di iperplasia e carcinoma dell’endometrio si verifica nelle donne sottoposte a terapia con Tamoxifene per pregressa neoplasia mammaria. L’iperplasia si distingue in semplice e complessa a seconda delle sue caratteristiche architettoniche e in iperplasia con atipie e senza atipie a seconda della presenza o meno di cellule con morfologia alterata di vari gradi. La diagnosi si attua mediante prelievi bioptici dell’endometrio per via isteroscopica.
Se l’iperplasia non presenta atitpie il rischio di trasformazione neoplastica è molto basso (0,2-2 %), quindi si può procedere con una trattamento volto a ripristinare l’equilibrio estro-progestinico. Se l’iperplasia endometriale presenta atipie, essendo considerata una condizione preneoplastica, il trattamento consiste nell’isterectomia. Se la paziente è in età fertile e ricerca una gravidanza si può ricorrere, previo accurato counselling oncologico, alla somministrazione di progestinici mediante IUD medicata e ad un successivo follow-up.

4. CARCINOMA DELL’ENDOMETRIO
Il carcinoma dell’endometrio insorge soprattutto nelle donne con iperplasia endometriale, nelle pazienti in terapia con Tamoxifene, nelle donne in post-menopausa, nelle pazienti obese e in quelle con gravi epatopatie. Un sintomo che deve indurre il sospetto di questa patologia è il sanguinamento anche modesto dopo la menopausa. L’ecografia evidenziando lo spessore della rima endometriale può essere d’aiuto nella diagnosi precoce dei soggetti asintomatici, tuttavia essa presenta un’alta percentuale di falsi positivi. L’isteroscopia mediante il prelievo bioptico di diversi campioni del tessuto endometriale permette di fare diagnosi definitiva di carcinoma dell’endometrio con una sensibilità del 65% e una specificità del 99%.
Nei casi in cui la malattia sia confinata al corpo dell’utero e non si sia diffusa al canale cervicale l’isterectomia con asportazione degli annessi è l’intervento d’elezione. L’esecuzione della linfoadenectomia dipende dallo stadio della malattia. Nelle pazienti che sono in età fertile e desiderano una gravidanza, un’alternativa consiste nel trattamento conservativo (se le caratteristiche del tumore lo consentono) mediante l’uso di progestinici e stretto follow-up mediante isteroscopia.

5. SINECHIE
Sono aderenze a livello delle pareti della cavità uterina causate da precedenti interventi ( raschiamenti della cavità uterina). Possono manifestarsi con infertilità, disordini mestruali o essere asintomatiche. Si ottengono buoni risultati dopo trattamento isteroscopico delle aderenze intrauterine, con un tasso di gravidanza che va da 28,7 al 53,6 %.

6. ENDOMETRITE
E’ un’infezione dell’endometrio o della decidua con estensione fino al miometrio ed ai tessuti parametriali. E’ la più comune causa di febbre nel post partum. La PID (pelvic inflamatory disease) precede spesso l’endometrite nella popolazione generale e di solito proviene da un’infezione ascendente dai genitali. Si distingue in una forma acuta e in una forma cronica. L’incidenza è molto variabile, nelle donne sottoposte a taglio cesareo è maggiore rispetto alle donne che partoriscono spontaneamente. In genere la paziente presenta febbre, dolore addominale, perdite vaginali. La diagnosi è data oltre che dal quadro clinico e dall’anamnesi, dagli esami di laboratorio e dagli esami strumentali che escludono altre cause come l’appendicite o la PID.
La terapia è prevalentemente antibiotica. Si ricorre al raschiamento nel caso si sospetti la ritenzione di prodotti del concepimento come causa scatenante l’endometrite.