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Definizione
Il prolasso genitale è la discesa verso il basso, attraverso lo jatus uro-genitale del pavimento pelvico, della vagina,dell’ utero, della vescica,del retto ed eventualmente delle anse intestinali. Il prolasso utero-vaginale è uno dei disordini più frustranti ed imbarazzanti che si trova ad affrontare la donna moderna, la quale, con l’aumento dell’aspettativa di vita, è interessata a mantenere la sua femminilità e l’abilità per l’attività sessuale.
Quando il prolasso interessa la vescica si definisce cistocele, quando interessa l’utero si chiama isterocele, quello del retto viene detto rettocele e quello delle anse intestinali enterocele. Questa patologia si manifesta di solito dopo la menopausa, ma può anche verificarsi in donne più giovani. E’ una patologia invalidante poiché influisce negativamente sulla qualità della vita della donna, in quanto spesso si manifesta con incontinenza urinaria o fecale. Si calcola che ogni 10000 donne circa 20 si sottopongono ad intervento per prolasso.
Tra i fattori predisponenti vi è principalmente il parto, che comporta un danno neuromuscolare al muscolo elevatore dell’ano, che è un’importante struttura di sostegno del pavimento pelvico. Esso è formato da due diverse componenti: il muscolo ileo-coccigeo e il muscolo pubo-coccigeo. L’azione di questo muscolo è quella di comprimere contro il pube la vagina, l’uretra ed il retto. Grazie alla sua contrazione tonica basale viene garantito un supporto costante all’uretra ed una sua chiusura efficace quando aumenta la pressione endoaddominale. Si è visto che le pazienti affette da prolasso presentano una maggior percentuale di fibre denervate del muscolo elevatore dell’ano rispetto alle altre donne. Il danno muscolare pelvico è legato anche al numero di parti vaginali, al tipo di parto (distocico o eutocico), alla durata del secondo stadio del travaglio, alle lacerazioni perineali di terzo grado ed alla macrosomia fetale. Un altro fattore predisponente è rappresentato dalle anomalie del collagene e del connettivo.
Questa patologia giustifica l’insorgenza di prolasso anche nelle nullipare (donne che non hanno mai partorito). Anche l’età avanzata, causando un decremento fisiologico della densità delle fibre muscolari ed una progressiva denervazione, favorisce l’insorgenza di questa patologia. Altri fattori che aumentano il rischio di prolasso in quanto alterano la funzionalità del pavimento pelvico sono la carenza di estrogeni, le malattie polmonari croniche e la costipazione cronica.
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Diagnosi
Il prolasso genitale, specialmente nei gradi più lievi, spesso non presenta alcun sintomo e viene diagnosticato durante una visita ginecologica di controllo. Nei casi più avanzati invece il sintomo più frequente è la sensazione di corpo estraneo o di qualcosa che “fuoriesce” dai genitali esterni.
Se il prolasso è del segmento vaginale anteriore interessa l’uretra e la vescica e di solito si presenta con una sintomatologia urinaria. In genere la paziente con uretrocele riferisce incontinenza urinaria. Il cistocele se non è associato ad uretrocele può invece manifestarsi con una difficoltà nello svuotamento vescicale, con minzione lenta o intermittente e con la presenza di residuo post-minzionale elevato.
Se il prolasso interessa il segmento vaginale centrale (isterocele o enterocele) la paziente riferisce la sensazione di “qualcosa che esce”, un senso di peso, di corpo estraneo vaginale o di pulsione verso il basso. Talora questi sintomi si accompagnano a difficoltà nel sedersi o nella deambulazione. Quando il prolasso interessa le anse intestinali spesso la paziente non presenta sintomatologia oppure può avvertire una sensazione di pressione pelvica, che si accentua nella posizione eretta e che non regredisce dopo l’evacuazione della vescica e del retto.
Se il prolasso interessa il segmento vaginale posteriore si ha il rettocele, che si manifesta soprattutto con stitichezza e difficoltà alla defecazione.
Molto frequentemente (50% dei casi) le pazienti con prolasso presentano anche turbe minzionali poiché i fattori patogenetici responsabili del prolasso (deterioramento dei mezzi di sostegno) sono spesso gli stessi che determinano incontinenza urinaria. Questo sintomo si manifesta con l’emissione involontaria di urina in luoghi e tempi inappropriati.
L’anamnesi ha un ruolo fondamentale perché permette la descrizione dei sintomi che ci orientano verso la diagnosi. L’esame obbiettivo uroginecologico consente di valutare la muscolatura del pavimento pelvico e di evidenziare la protrusione massima possibile. Si richiede infatti alla paziente di eseguire della manovre, come ad esempio tossire, per aumentare la pressione endoaddominale e valutare il grado di protrusione.
Secondo la recente classificazione “half-away system” i gradi di prolasso sono 4 e corrispondono a:
- grado 0: normale, la protrusione non arriva a metà vagina
- grado 1: la protrusione è a metà strada tra spine ischiatiche e imene
- grado 2: la protrusione arriva all’imene
- grado 3: la protrusione è a metà strada al di là dell’imene
- grado 4: la protrusione è totale al di là dell’imene.
Per evidenziare la presenza di incontinenza da stress che spesso è mascherata dal prolasso che protrude dalla vagina si utilizza l’indagine urodinamica, che consiste nel ridurre il prolasso ed evidenziare così l’eventuale presenza di incontinenza da stress.
L’urografia permette di indagare la fase minzionale evidenziando un eventuale residuo post-minzionale. La cistografia minzionale fornisce informazioni complete sulla vescica, mostrando la posizione di essa rispetto alla sinfisi pubica e permettendo di evidenziare un eventuale discesa del viscere. L’ecografia attraverso le sonde transperineali, transvaginali e transrettali consente una valutazione dell’uretra, della giunzione uretrovescicale, della vescica e del retto con una sensibilità del 94% e una specificità dell’86%.
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Terapia
La terapia del prolasso genitale si suddivide in tecniche comportamentali nei casi di prolasso lieve (come ad esempio gli esercizi di Kegel o i coni di Plevnik) e in correzione chirurgica nelle donne con prolasso avanzato. Nei casi in cui la paziente presenti controindicazioni alla chirurgia si utilizza il pessario vaginale, che consiste in un’anella di sostegno che viene inserita orizzontalmente in vagina e consente di correggere, seppur temporaneamente, il prolasso.
La scelta dell’intervento chirurgico si basa su diversi fattori:
- le caratteristiche e l’entità del prolasso
- presenza o meno di incontinenza urinaria associata
- l’età della paziente
- le condizioni generali e le eventuali patologie associate
- il rischio operatorio
- patologia recidivata
In presenza di cistocele da difetto mediano o trasversale viene eseguito l’intervento di cistopessi dopo aver eseguito l’isterectomia per via vaginale. Questa tecnica offre una percentuale di cura pari circa all’80-100% dei casi. Se il difetto è laterale si ricorre all’intervento di paravaginal repair che può essere eseguito sia per via laparotomica che per via laproscopica.
In presenza di isterocele in donna che ha terminato il suo percorso riproduttivo, il gold standard è rappresentato dall’isterectomia seguita dall’aggancio della vagina ai legamenti uterosacrali secondo la tecnica di Mc Call. In pazienti giovani affette da prolasso genitale o della volta vaginale di grado elevato, può essere indicato l’impiego di materiale protesico per la sospensione della cupola vaginale o del viscere uterino alla superficie anteriore dell’osso sacro (colposacropessia). L’intervento può essere eseguito per via laparotomica eper via laparoscopica.
Il rettocele sintomatico viene trattato chirurgicamente con la tecnica di colpoperineoplastica che consiste nella creazione di un nuovo piano muscolofasciale di supporto tra la vagina e il retto.
La correzione chirurgica dell’incontinenza urinaria femminile da sforzo ha subito negli anni l’influenza di nuove scoperte. Sono stati descritti più di cento interventi chirurgici con accessi di tipo laparotomico e vaginale. Tra le tecniche chirurgiche tradizionali si distinguono gli interventi di sostegno vescicale, gli interventi retropubici, quelli di sospensione ad ago del collo vescicale e le procedure di sling (striscia di protesica che viene posizionata a livello del uretrale e ancorandosi alle strutture soprastanti).Le nuove tecniche miniinvasive come ad esempio lo sling sottouretrale (TVT) utilizzano un nastro che determina una tensione libera sull’uretra autostabilizzandola al di sotto della parete vaginale anteriore. Oggi il trattamento dell’incontinenza urinaria da sforzo è eseguito anche per via laparoscopica utilizzando la tecnica di colposospensione retropubica secondo Burch. L’intervento consiste nella sospensione al legamento di Cooper e permette, in mano a chirurghi esperti, di ottenere una percentuale di successo che si aggira intorno al 93% e di usufruire dei vantaggi che apporta l’acceso laparoscopico rispetto a quello laparotomico.
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