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CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA
E’ il secondo tumore maligno più comune nella donna e nei Paesi in via di sviluppo rimane ancora una causa importante di morte. Negli ultimi anni si è registrata una minor incidenza di questa patologia nei Paesi sviluppati e si pensa che dipenda soprattutto dall’attivazione di uno screening di massa effettuato attraverso il Pap test (o striscio colpocitologico o test di Papanicolau). Ogni anno si fa la diagnosi di 500000 nuovi casi nel mondo. Di solito colpisce donne dai 50 anni in su ma può essere diagnosticato anche in pazienti più giovani.
Diagnosi
Clinicamente questo tumore si presenta con un sanguinamento vaginale anomalo, di solito postcoitale. Non sono rari sintomi come disuria e perdite vaginali maleodoranti. Il tumore può estendersi alla cavità endometriale, alla vagina e lateralmente al pavimento pelvico. Può invadere direttamente il retto e/o la vescica provocando sintomi come ematuria, ostruzione ureterale e idroureteronefrosi.
Gli organi più colpiti a livello metastatico sono i linfonodi extraplevici, il fegato, il polmone e l’osso. Alla visita si può rilevare, a livello della cervice, la presenza di erosioni e ulcerazioni che possono estendersi anche alla vagina. Alla visita rettale si può apprezzare la presenza di una massa palpabile o la presenza di sangue nel caso il tumore abbia invaso la parete rettale.
Il Pap test rappresenta l’indagine di primo livello e poiché le donne vengono sottoposte allo sreening, di solito la neoplasia della cervice uterina si diagnostica proprio grazie a questo esame colpocitologico. Tuttavia questo test può risultare falsamente negativo in una discreta percentuale di casi. La colposcopia rappresenta l’esame di secondo livello diagnostico in presenza di sospetta lesione intraepiteliale o invasiva. Consiste nell’esame in dettaglio della cervice uterina mediante uno strumento ottico, il colposcopio, che permette una visione stereoscopica ed ingrandita dell’esocervice , della giunzione squamocolonnare e dell’epitelio vaginale. La diagnosi si ottiene con esame istologico su tessuto. In caso di quadro sospetto può essere utile eseguire la conizzazione.
Questa procedura minimamente invasiva consiste nell’asportazione di un cono di cervice uterina. Può essere effettuata con differenti tecniche e in anestesia generale o loco-regionale. Nell’ esame istologico viene indicato lo spessore di infiltrazione stromale, la sede, le dimensioni, l’orientamento della lesione e l’interessamento o meno dei margini e dell’apice. La stadiazione del carcinoma della cervice uterina è basato sulla valutazione clinica e su tecniche di imaging come la risonanza magnetica che permette di distinguere la densità normale o patologica del tessuto cervicale, parametriale e del setto retto-vaginale e vescico-vaginale. Essa permette di valutare le dimensioni del tumore, l’infiltrazioenstromale, parametriale, dei setti e dello stato linfonodale.
Trattamento
Il trattamento del carcinoma della cervice varia a seconda dello stadio della malattia. Per il carcinoma invasivo allo stadio iniziale la chirurgia è il trattamento d’elezione. Se il tumore presenta un’invasione stromale inferiore a 3 mm ed un’estensione orizzontale inferiore a 7mm, si esegue la conizzazione. Se i margini non risultano liberi allora si procede all’isterectomia e all’eventuale linfoadenectomia pelvica, dal momento che tale risultato potrebbe nascondere una forma più estesa di malattia. Nei casi più avanzati si utilizza la radioterapia in associazione alla chemioterapia per la palliazione dei sintomi.
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CANCRO DELL’ENDOMETRIO
E’ la più comune neoplasia maligna dell’apparato genitale femminile. Il 60% dei carcinomi endometriali corrispondono ad un adenocarcinoma. Altri sottotipi istologici molto più rari sono il carcinoma adenosquamoso, quello a cellule chiare e infine quello sieroso-papillifero. Il carcinoma dell’endometrio è primariamente una patologia della donna in menopausa. Infatti di solito si presenta intorno ai sessant’anni ma non bisogna dimenticare che nel 20% dei casi viene diagnosticato in epoca premenopausale.
I fattori di rischio per lo sviluppo di un carcinoma dell’endometrio sono:
- Obesità
- Nulliparità
- Menopausa tardiva
- Esposizione esogena ad estrogeni
- Tamoxifene
- Diabete
- Ipertensione
- Elevato consumo di grassi nella dieta
- Radioterapia
L’adenocarcinoma dell’endometrio prende origine da una piccola area (polipo) oppure da diverse aree (multifocale) localizzate nel contesto dall’endometrio del corpo dell’utero. La crescita può andare incontro facilmente a friabilità e a sanguinamento spontaneo.
Negli stadi più avanzati il tumore, superata la membrana basale, infiltra il miometrio e da esso può estendersi alla sierosa e al parametrio, fino ad interessare gli annessi e la cavità peritoneale. Se si trova in prossimità della cervice può giungere ad infiltrare anch’essa e in alcuni casi può aggredire la vagina, la vescica e il retto.
Sono quattro le vie di diffusione attraverso l’utero:
- diffusione diretta locale attraverso le pareti dell’utero
- diffusione linfatica che interessa soprattutto i linfonodi parametriali e presacrali (che drenano nelle ipogastriche), gli iliaci esterni, comuni e i para-aortici.
- diffusione ematica responsabile di metastasi ai polmoni, al fegato, all’osso e al cervello
Di solito l’adenocarcinoma dell’endometrio è preceduto da iperplasia endometriale atipica, la quale infatti, se non viene trattata, è in grado di progredire verso l’adenocarcinoma nell’8-29% dei casi. L’iperplasia senza atipie raramente va incontro a trasformazione maligna (1-3 % dei casi).
Il grado di differenziazione dell’adenocarcinoma dell’endometrio è uno dei fattori prognostici più importanti. La Federazione Iinternazionale dei Ginecologi e Ostetrici (FIGO) ha classificato il grado di differenziazione istologica dell’adenocarcinoma dell’endometrio nel seguente modo:
- Grado 1: le aree solide/non ghiandolari sono uguali o minori del 5%
- Grado 2: le aree solide/non ghiandolari sono pari al 6-50%
- Grado 3: le aree solide/non ghiandolari sono maggiori del 50%.
Quanto più il grado di differenziazione è basso tanto maggiore è la probabilità di invasione profonda del miometrio e le metastasi linfonodali.
Diagnosi
Il sintomo più frequente con cui si presenta l’adenocarcinoma dell’endometrio è il sanguinamento uterino anomalo in postmenopausa. Si è visto infatti che il 12-16% di sanguinamenti uterini anomali sono imputabili a carcinoma dell’endometrio. Inoltre se vi sono fattori di rischio associati (obesità ,nulliparità, menarca precoce, menopausa tardiva, terapia estroprogestinica non bilanciata, uso di tamoxifene) e l’età della paziente è avanzata il sospetto clinico diviene maggiore. Altri sintomi con cui può presentarsi sono: perdite vaginali purulente, dolore, perdita di peso e cambiamenti dell’alvo o sintomatologia urinaria. Questi ultimi sono sintomi di malattia avanzata. Fortunatamente di solito il carcinoma dell’endometrio viene diagnosticato in fase precoce, prima che si verifichi l’interessamento di altri organi, grazie al fatto che il sanguinamento uterino anomalo è un sintomo iniziale molto evidente che apre la strada ad una serie di accertamenti volti alla diagnosi di questa patologia. Anche il rilievo di cellule ghiandolari atipiche al Pap Test in una donna in menopausa è fortemente sospetto di patologia maligna. L’esame obiettivo non è di grande aiuto nella diagnosi, infatti solo negli stadi avanzati si può evidenziare il coinvolgimento della cupola vaginale.
Tra le indagini strumentali, l’ecografia transvaginale risulta molto importante perché permette la valutazione dello spessore della rima endometriale, della morfologia, dell’omogeneità della rima, della presenza di vacuolizazione ed infine dei contorni endometrio-miometrio. L’isteroscopia è l’esame endoscopico che consente di porre diagnosi con un’accuratezza vicina al 100%. Tutte le pazienti con sanguinamento uterino anomalo vengono sottoposte a isteroscopia . La visualizzazione della cavità uterina (dimensioni relative, aspetto dell’endometrio) e della cervice permette di evidenziare gli aspetti sospetti di carcinoma dell’endometrio: superficie endoemtriale ipertrofica, irregolare, con aspetti di neovascolarizzazione evidenti, aree necrotiche e/o emorragiche, aree leucoplasiche, pseudo-ponti di tessuto che vanno da una parte all’altra. Inoltre mediante l’isteroscopia è possibile effettuare biopsie mirate sul tessuto sospetto ed ottenere con l’esame istologico un miglior inquadramento diagnostico. La risonanza magnetica nucleare è la miglior metodica diagnostica per valutare la profondità di infiltrazione miometriale, l’invasione cervicale e l’interessamento linfonodale.
Durante l’intervento chirurgico si esegue l’esame estemporaneo per valutare correttamente il grading, l’infiltrazione del miometrio, l’istotipo e lo stato linfonodale.
La stadiazione FIGO prevede la suddivisione in 4 stadi. Nel primo stadio la neoplasia è confinata all’utero, nel secondo stadio la neoplasia è estesa alla cervice, pur rimanendo confinata all’utero, nel terzo stadio la neoplasia si estende al perimetrio, agli annessi, alla vagina, ai linfonodi pelvici e/o paraaortici e la citologia peritoneale può essere positiva. Il quarto stadio si caratterizza per il coinvolgimento della vescica e/o dell’intestino oppure ci possono essere metastasi a distanza.
Trattamento
Se il tumore ha un grado di differenziazione G1 o G2 ed infiltrazione del miometrio inferiore al 50% della parete il rischio di infiltrazione linfonodale da parte del tumore è basso, per cui la paziente viene sottoposta ad isterectomia totale con asportazione degli annessi e washing peritoneale. La linfoadenectomia, che permette la piena stadiazione chirurgica, nelle pazienti a basso rischio non viene eseguita di routine ma si tiene conto delle condizioni della paziente (obesità, anzianità, comorbidità) e della diagnosi intraoperatoria. Le indicazioni per il campionamento dei linfonodi aortici includono: presenza di linfonodi aortici o iliaci comuni sospetti, infiltrazione degli annessi, positività dei linfonodi pelvici. Se all’esame istopatologico del campione si riscontrano caratteristiche di alto rischio, si prende in considerazione la chemioterapia adiuvante.
Se il tumore ha un basso grado di differenziazione (G3) e/o l’invasione miometriale è maggiore del 50% e/o i linfonodi sono positivi oppure l’istotipo è sierososo-papillifero o a cellule chiare allora la paziente viene considerata ad alto rischio. In questi casi si esegue l’isterectomia radicale con linfoadenectomia pelvica bilaterale, dissezione selettiva dei linfonodi pelvici e paraaortici e washing peritoneale. Se i linfonodi risultano negativi e la sierosa dell’utero è intatta allora la terapia adiuvante non è necessaria. Al contrario, quando i linfonodi risultano positivi è necessario ricorrere alla radioterapia adiuvante.
Nelle pazienti con coinvolgimento dello stroma cervicale (secondo stadio) il trattamento prevede la rimozione della cupola vaginale e l’asportazione del tessuto parametriale.
Nel terzo stadio, in cui la neoplasia si estende a livello vaginale, si esegue dapprima l’irradiazione pelvica, quindi l’intervento chirurgico in quelle pazienti in cui la lesione sembra essere asportabile.
La pazienti con evidenza di metastasi extrapelviche vengono trattate con chemioterapia sistemica o ormonoterapia. La radioterapia pelvica può aiutare nel controllo locale del tumore, nella prevenzione del sanguinamento e delle complicanze.
Le pazienti devono essere sottoposte ad un follow-up dopo l’intervento che prevede l’esame obiettivo addomino-pelvico e rettale, il Pap-test, l’ecografia addominale e pelvica. Il rischio di recidiva dipende dal grading, dall’invasione miometriale, dalla diffusione extrauterina della malattia e dall’istotipo.
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